脳梗塞とは
脳梗塞とは、脳卒中に分類される「脳血流の遮断または減少によって、脳組織に不可逆的変化が生じる虚血性障害」のことをいいます。「脳梗塞」とは、虚血性の脳組織障害の病態群の総称であり、原因によって症状やその後の経過は異なる為、正確に判断し適切な治療法を選択する必要があります。
脳梗塞の分類は、梗塞の原因により
- 心原性脳塞栓症
- アテローム血栓性脳梗塞
- ラクナ梗塞
の主要病型に分けられます。
心原性脳塞栓症
心原性脳塞栓症は、不整脈や心不全などを背景に心臓内で生じた血栓が、頸動脈や脳の血管へ流れて詰まることで発症します。原因となる心疾患はいくつかありますが、その中でも心房細動に伴うものが最も頻度が高いとされています。アテローム血栓性脳梗塞と比較すると、心原性の塞栓子はサイズが大きく、内頚動脈や中大脳動脈といった太い血管を閉塞しやすい点が特徴です。突然、大血管が急激に閉塞されるため側副血行路が形成される余裕がなく、閉塞部位の広い範囲が一気に虚血に陥り、重度の神経症状を呈しやすい傾向があります。
アテローム血栓性脳梗塞
アテローム血栓性脳梗塞は、動脈硬化によって形成されたアテロームで血管が狭くなり、その部位に血栓ができて詰まることで発症します。加齢に伴い誰でもある程度の動脈硬化は進みますが、高血圧・糖尿病・脂質異常症・喫煙などの危険因子が重なるとアテロームがより硬くなり、進行しやすいとされています。血管の狭窄がゆっくり進む場合には側副血行路が発達し、他の血管から血流が補われることも多く、その結果、梗塞の範囲が比較的限局することがあります。
ラクナ梗塞
ラクナ梗塞は、主幹動脈から枝分かれする細い穿通枝動脈が詰まることで生じる、直径1.5cm以下の小さな脳梗塞です。穿通枝が分布する部位に起こりやすいため、視床・大脳基底核・放線冠といった大脳深部に好発します。最大の危険因子は高血圧で、慢性的に血圧が高い状態が続くことで穿通枝動脈が変性し、閉塞に至ると考えられています。心原性脳塞栓症やアテローム血栓性脳梗塞と比べると、より末梢の細い血管が障害されるため、損傷範囲は小さく、生命予後・機能予後ともに比較的良好とされます。
BAD (Branch Atheromatous Disease)
初診時にラクナ梗塞と判断される症例の中には、発症後数日以内に症状が徐々に悪化し、梗塞範囲が広がっていく BAD（Branch Atheromatous Disease） が含まれていることがあります。BADは、ラクナ梗塞よりもさらに穿通枝動脈の入口部が閉塞することで起こると考えられており、その発症機序からもラクナ梗塞よりアテローム血栓性脳梗塞に近い病態といえます。そのため、初期症状が軽く見えても、神経症状の進行に注意深く目を向ける必要があります。
一過性脳虚血性発作(TIA)
脳の血管が一時的に詰まることで、片麻痺や言葉が出にくいといった神経症状が現れますが、血流が途絶したまま梗塞に至る前に再開し、症状が完全に消える状態を TIA（一過性脳虚血発作） と呼びます。定義上は症状の発現から消失までが「24時間以内」とされていますが、実際には15〜30分ほどで改善するケースが多いとされています。TIAを放置すると、その後15〜20％の患者が脳梗塞を発症するとされており、脳梗塞の重要な予兆として位置づけられています。したがって、TIAが疑われる場合には速やかに診断を行い、早期に治療を開始して脳梗塞の発症を防ぐことが極めて重要です。
脳梗塞の検査
脳梗塞の診断では、発症してすぐの段階（およそ2〜3時間以内）に行うCTでは、梗塞の初期変化を捉えることが難しいため、早期診断には限界があります。その一方で、MRI、特に拡散強調画像（DWI）やMRA は発症直後から異常を検出しやすく、診断に非常に役立ちます。加えて、SPECT（放射性同位元素を用いて脳血流を評価する検査）や、脳血管造影（カテーテルから造影剤を注入し、血管の狭窄や閉塞を詳細に確認する検査）、さらには心臓や頸動脈のエコーによる血栓・動脈硬化の評価など、補助的な検査も組み合わせて行われます。脳梗塞が疑われる場合には、まず 頭部CTやMRIといった画像検査が欠かせません。特にCTは、脳梗塞そのものの早期変化を見つけるのは難しいものの、脳出血との鑑別において非常に重要な役割を果たします。
脳梗塞の治療
急性期脳梗塞の治療戦略では、全身管理および合併症予防を基盤としつつ、閉塞血管の再開通を目的とした急性期再灌流療法が中心となります。再灌流を直接的に目指す治療として、静注血栓溶解療法（IV t-PA） による薬理学的再開通と、血管内治療（機械的血栓回収療法：EVT） による機械的再開通が挙げられます。 これらの治療に加えて、虚血周辺部（ペナンブラ）における酸化ストレスを軽減し梗塞進展を抑制する目的で、エダラボンによる脳保護療法 が併用されることがあります。また、血栓の増大や新規血栓形成を抑制するため、抗血小板薬あるいは抗凝固薬 が病態に応じて投与されます。
慢性期に移行すると、治療の主眼は 二次予防 に置かれます。再発リスクを低減するため、血圧管理を中心とした動脈硬化危険因子の厳格なコントロールが不可欠です。さらに、血栓形成の再発を抑制する目的で、病型に応じて 抗血小板療法または抗凝固療法が継続的に実施されます。
脳梗塞の治療方針は、病型ごとの病態生理を踏まえて選択されます。
・ラクナ梗塞 穿通枝領域の小梗塞であり、主たる治療は 抗血小板薬による内科的管理 が中心となります。血管内治療や外科的治療の適応となることは稀で、動脈硬化危険因子の是正が重要です。
・アテローム血栓性脳梗塞 大血管病変を背景とするため、治療は多岐にわたります。内科的には 抗血小板薬や抗凝固薬による薬物療法 が行われ、病変の進展抑制と再発予防を図ります。 外科的治療としては、頸動脈狭窄に対する 頸動脈内膜剥離術（CEA） や、血管内治療としての ステント留置術（CAS） が適応となる場合があります。
・心原性脳塞栓症 心房細動などを背景とする塞栓症であり、発症から4.5時間以内であれば tPA静注療法（血栓溶解療法） が再灌流治療として選択されます。 内科的治療では、塞栓源となる心内血栓形成を抑制するため 抗凝固療法 が基本となります。 また、閉塞血管が大血管である場合には、外科的治療として 機械的血栓回収療法（血管内治療） が適応となり、迅速な再開通が予後改善に直結します。
